PROTESI DI GINOCCHIO: L'ESPERTO RISPONDE 

CONSIGLI PRATICI E INFORMAZIONE DEL PAZIENTE 

Intervista sul tema protesi di ginocchio al Prof. Massimiliano Noseda, docente universitario, medico specialista in medicina fisica e riabilitazione, specialista in igiene e medicina preventiva. Le indicazioni e i suggerimenti di seguito riportati sono generali, puramente informativi e non sostitutivi di una visita medica fisiatrica che gli interessati potranno richiedere al NUMERO UNICO DI PRENOTAZIONE 3345476581 per la valutazione e la gestione del particolare caso clinico.

Quando è il momento giusto per sottoporsi ad un intervento di protesizzazione di ginocchio ?

Ad eccezione degli eventi post traumatici che rendono inevitabile l’intervento in tempi brevi, nei casi cronici come l’artrosi o l’artrite, il fattore dirimente non è tanto la gravità del quadro radiologico, come molti invece pensano, ma la scarsa risposta al trattamento conservativo con dolori poco controllati, che limitano il soggetto persistentemente nelle attività quotidiane e lavorative.

Prima di considerare un intervento andrebbero quindi tentate, e ripetute più volte, tutte le opzioni conservative alternative come farmaci antinfiammatori non steroidei, ginnastica riabilitativa, terapie fisiche, infiltrazioni articolari, calo del peso corporeo, modifica delle abitudini quotidiane e uso di eventuali ausili.

E’ possibile essere allergici alla propria protesi ?

La protesi è costituita da due componente: una tibiale, con un piatto di supporto metallico e un rivestimento in polietilene, e una femorale di metallo, solitamente in lega metallica di titanio, in acciaio inossidabile o in cromo-cobalto ). L’allergia ai metalli è un fenomeno possibile ma molto raro. In caso di allergie note ai metalli ( ma anche a farmaci ), è bene segnalare la problematica al chirurgo prima dell’intervento.

Come va gestita la ferita chirurgica ?

Il cerotto va sostituito giornalmente con garza sterile e tenuto almeno per circa una settimana o comunque fino a quando sono presenti secrezioni. I punti vengono rimossi mediamente dopo 14 giorni mentre quelli riassorbibili non richiedono tale procedura. Fino a cicatrizzazione completa, è bene cercare di evitare di bagnare la ferita chirurgica durante l’igiene personale come la doccia, tamponando la cute qualora ciò dovesse accidentalmente accadere. Il bagno in mare o in piscina è consentito di norma dalla quarta settimana o anche prima con finalità riabilitative, previo parere favorevole medico, se sono assenti secrezioni.

Quali sono i movimenti da evitare ed i principali accorgimenti da adottare nel quotidiano ?

Al fine di scongiurare il rischio di lussazione, ovvero di alterare irreversibilmente i rapporti tra la componente protesica femorale e quella tibiale, è bene

·        Evitare divani, poltrone o sedie troppo basse verificando che le ginocchia non stiano ad un livello più alte rispetto alle anche e che siano leggermente divaricate senza vizi in intrarotazione. Utilizzare eventualmente un cuscino rigido per ridurre il dislivello. Preferire, inoltre, sedute stabili e con braccioli per potersi aiutare con gli arti superiori durante il raggiungimento della stazione eretta. E’ consigliato, inoltre, scivolare coi glutei fino al bordo della sedia prima di sollevarli dal piano d’appoggio.

·        Evitare di rimanere molto tempo in piedi o di effettuare rotazioni eccessive facendo perno sull’arto operato.

·        Evitare di accavallare le gambe da seduti o di accovacciarsi. Per raccogliere un oggetto da terra è consigliato flettere il tronco mantenendo distesa posteriormente l’arto operato.

·        E’ preferibile sedersi per lavarsi i denti o farsi la barba se il lavabo è troppo basso.

·        Utilizzare un alzawater in bagno se il WC è troppo basso.

·        Preferire la doccia al bagno usando un apposita sedia meglio se appoggiata alla parete, acquistare tappetini antisdrucciolo e predisporre opportune maniglie d’appoggio per rendere più sicuri i trasferimenti.

·        Indossare scarpe chiuse, preferibilmente senza lacci, con tacco basso e con suola antiscivolo. Nei primi tempi, quando la flessione di ginocchio è ancora limitata o dolorosa, è consigliato utilizzare un apposito calzascarpe a manico lungo per essere autonomi nell’indossarle.

·        Rimuovere tappeti e cavi elettrici liberi al domicilio per ridurre il rischio di caduta accidentale.

·        Evitare di aumentare di peso o dimagrire in caso di sovrappeso.

·        Evitare di trasportare manualmente carichi eccessivi.

Tali accorgimenti andranno osservati sempre nel tempo ma soprattutto nelle prime 6 settimane quando il rischio di lussazione è maggiore. Dopo due mesi è possibile anche inginocchiarsi all’occorrenza, usando un cuscino per maggior comodità.

Dopo quanto tempo il paziente riprende a camminare autonomamente dopo un intervento di protesi di ginocchio ?

Sebbene i tempi di recupero siano molto variabili da individuo ad individuo e dipendano da molti fattori come l’età, altre patologie associate e la motivazione, il paziente dovrà utilizzare le stampelle, o talvolta un deambulatore, per circa un mese. E’ consigliato, tuttavia, soprattutto in ambiente esterno un supporto, come un bastone o una stampella, da portare dal lato opposto rispetto a quello operato per maggior sicurezza mediamente fino al terzo mese. Il carico invece andrà concordato e modificato nel tempo secondo parere medico e secondo tipologia della protesi ( cementata o non cementata ).

Ci sono particolari accorgimenti da osservare durante il sonno ?

Di notte è consigliato dormire in posizione supina.

Il letto dovrebbe avere, inoltre, un’altezza uguale o superiore a 70 cm affinchè la seduta non sia troppo bassa. Per accedervi portare da seduti sul piano del letto prima l’arto sano e poi quello operato. Viceversa per scendere. Tale accorgimento è da utilizzarsi anche nell’entrata e nell’uscita dalla vasca da bagno, qualora l’abitazione non disponga di una doccia.

E’ necessario fare della fisioterapia dopo l’intervento ?

Si. A secondo dei casi e dei fattori contingenti ( es. motivazione, rapidità del recupero, comorbidità,  presenza di famigliari a casa, barriere architettoniche al domicilio, etc ), dopo la dimissione dal reparto di ortopedia, il paziente potrà essere seguito al domicilio, ambulatorialmente o trasferito in un reparto di riabilitazione. Fondamentale sarà in questa fase il ruolo del fisioterapista per eseguire, prima a carico naturale e poi con carichi progressivi, esercizi al fine di recuperare tono, trofismo e forza. Al fine di promuovere ed incrementare l’estensione è bene riporre da sdraiati un asciugamano arrotolato sotto alla caviglia ( non sotto al ginocchio ) e premere con le mani progressivamente sul ginocchio compatibilmente con la sensazione di dolore mentre per favorire la flessione è preferibile incrementarla gradualmente da seduti. Per rendere il recupero articolare più rapido e il riassorbimento del versamento periarticolare più veloce, poi, in aggiunta alla ginnastica attiva, viene spesso proposto un apparecchio per la mobilizzazione passiva ( CPM ) che il soggetto utilizzerà al proprio letto per qualche ora al giorno con un range articolare che verrà progressivamente aumentato nel tempo secondo parere medico. In alcuni casi potrà essere consigliato un tutore per i primi 20 giorni.

Sarà inoltre compito del fisioterapista educare il paziente nel quotidiano sui movimenti da evitare, su come eseguire i passaggi posturali in sicurezza ( passaggio supino-prono, passaggio seduto-in piedi, etc ), su come utilizzare correttamente le stampelle e su come fare le scale autonomamente.

A tal fine, è bene iniziare il passo usando l’arto inferiore sano in salita e quello operato in discesa.

Salvo casi particolari, nuoto e cyclette costituiscono spesso un utile completamento al percorso riabilitativo.

Per ottenere il miglior recupero funzionale e soprattutto per mantenerlo nel tempo, è consigliato effettuare gli esercizi per 2 – 3 ore al giorno nei primi 3 mesi e poi proseguire tali esercizi anche dopo la completa ripresa con costanza quotidiana, dedicando giornalmente almeno 30 minuti alla fisioterapia autonomamente.

Quali risultati funzionali è ragionevole aspettarsi e in che tempi ?

I tempi di recupero variano da soggetto a soggetto in relazione a vari fattori. Considerando che sono sufficienti 70° di flessione per camminare in piano, 90° per salire le scale, 100° per scenderle e 105° per alzarsi da una sedia, nella maggior parte dei casi si avrà a 6 mesi un’estensione completa e una flessione di almeno 90°, mentre a 12 mesi una flessione di 125°, valore superiore alle necessità funzionali quotidiane.

E’ necessario mettere particolari calze, solette o calzature dopo l’intervento ?

Subito dopo l’intervento e fino alla ripresa di una normale deambulazione, allo scopo di ridurre il gonfiore successivo all’immobilità, è opportuno utilizzare durante il giorno apposite calze elastiche contenitive. Comuni scarpe, ma con suole antiscivolo, sono invece sufficienti per aumentare l’attrito e ridurre il rischio di caduta. In rari casi, solo quando dopo l’intervento sussiste una reale differenza di lunghezza degli arti, detta dismetria, è opportuno confezionare un apposito rialzo da porre nelle calzature. Tuttavia, è bene valutare tale accorgimento solo dopo tre mesi dall’intervento in quanto serve del tempo affinchè il soggetto ritrovi una nuova omeostasi posturale, ovvero affinchè il bacino e la muscolatura dell’arto inferiore si adattino definitivamente alla protesi.

E’ necessario assumere farmaci o integratori prima dell’intervento o durante la convalescenza ?

Se possibile, circa un mese prima dell’intervento, il paziente sarà chiamato dal centro trasfusionale per il prelievo di alcune sacche di sangue proprio che potranno essere necessarie durante l’intervento come auto-trasfusione. Alcune terapie farmacologiche in corso andranno sospese come ad esempio la terapia estroprogestinica, ovvero la pillola, almeno un mese prima, farmaci antinfiammatori almeno 2 settimane prima e farmaci antiaggreganti almeno 3 o 5 giorni prima.

Nell’immediata fase pre operatoria, inoltre, a tutti i pazienti verrà invece iniziata sia la profilassi antibiotica, sia un’iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare da protrarsi per le prime quattro o sei settimane, o anche oltre nei casi di prolungata immobilità, per fluidificare il sangue e prevenire flebiti e tromboflebiti. Analgesici sotto controllo medico, potranno essere assunti, secondo parere medico per ciò che concerne tipologia e dose, nei primi 3 mesi dopo l’intervento. Anche il ghiaccio può essere applicato in caso di gonfiore o dolore. Nei casi di significativa anemizzazione post chirurgica potrà essere somministrato del ferro mentre nei casi di sopraggiunta stipsi, spesso solo conseguente all’allettamento e all’assunzione di altri farmaci, si ricorre a blandi lassativi, più raramente sono invece necessari supposte o clisteri. Sempre previo parere medico, è possibile assumere blandi sedativi in caso di insonnia mentre da valutare approfonditamente è un possibile senso di depressione post-operatorio, che solo nei casi più gravi e persistenti richiede un trattamento farmacologico, in quanto spesso semplicemente conseguente al cambio della abitudini di vita, al dolore, alla scarsa possibilità di movimento, alla dipendenza da terzi, all’effetto collaterale di altri farmaci e all’anemizzazione post-opertaoria. Meglio invece evitare interventi non urgenti, ad esempio di tipo odontoiatrico e anche la semplice pulizia dei denti, nelle prime 6 settimane dopo la protesizzazione del ginocchio. Per il futuro è sempre bene avvertire medici e odontoiatri della presenza della protesi in quanto in caso di infezioni urinarie o respiratorie, di piccoli interventi chirurgici o odontoiatrici, potrebbe essere necessaria una copertura antibiotica per 7- 10 giorni.

Quando è possibile riprendere le comuni attività lavorative ?

Ovviamente i tempi di ripresa dipendono dalla professione svolta. Di norma, attività lavorative sedute possono essere riprese già dopo il primo mese, mentre attività che hanno alla base il cammino dopo il terzo mese.

La guida può invece essere ripresa già dopo 4-6 settimane previo parere favorevole del chirurgo. Nel caso in cui il paziente possieda un auto provvista di cambio automatico e sia stato operato all’anca sinistra può teoricamente riprendere a guidare non appena se la sente. Particolare attenzione va posta invece all’atto di salire o scendere dall’auto. Come passeggero, in caso di intervento al ginocchio sinistro è bene collocarsi accanto al guidatore mentre in caso di protesizzazione destra dietro al sedile di guida. In entrambi i casi è bene portare nell’abitacolo prima l’arto operato aiutandosi con le mani. In alternativa è possibile, seduti con le gambe fuori dall’abitacolo, ruotare il bacino e le due gambe insieme.

Per quanto riguarda viaggi molto lunghi è consigliato, in assenza di altre controindicazioni cliniche o farmacologiche, assumere dell’acido acetil-salicilico ( aspirina ) prima di partire al fine di fluidificare il sangue, oltre a distendere le gambe e camminare almeno ogni ora per favorire la circolazione del sangue e prevenire la formazioni di trombi o la comparsa di flebiti. Poiché alcune componenti metalliche della protesi possono attivare il sistema di allarme degli areoporti è bene richiedere al chirurgo e portare sempre con sè una tessera o una certificazione da esibire in caso di controllo.

Quando è possibile riprendere le attività sportive ? Quali sono quelle consigliate ?

Di norma vengono consigliati il nuoto e la cyclette a partire dalla 4 settimana, o anche prima in caso di soggetti giovani e sportivi. Sconsigliati risultano invece le attività ad impatto come il salto o la corsa; lo sci di discesa, gli sport sul ghiaccio e quelli da contatto per il rischio di possibile trauma da caduta, e il tennis o lo squash su campo sintetico. E’ bene comunque sempre verificare le proprie aspirazioni ed esigenze sportive con il medico per ciò che riguarda tipologia, intensità e frequenza della disciplina sportiva prescelta.

Quando è possibile riprendere l’attività sessuale ?

Appena il soggetto se la sente. Unica accortezza è quella di evitare posture forzate ai gradi estremi di flessione o estensione del ginocchio operato così come invitare il partner a non porvi sopra il proprio peso.

Con che cadenza è bene effettuare i controlli medici ?

Dopo la dimissione, in assenza di particolari problemi, si è soliti rivedere il paziente a 3 – 6 mesi e poi a 1 – 2 - 5 - 10 anni. In tale occasione è bene portare con sé tutta la documentazione pregressa, che potrà essere utile al medico per confrontare l’evoluzione del quadro clinico nel tempo, oltre ad una nuova radiografia dell’articolazione protesizzata in grado di evidenziare lo stato della protesi, segni di iniziale mobilizzazione o di osteoporosi. Sono invece motivo di un nuovo consulto non programmato casi di aumento del rossore o di secrezione della ferita, comparsa di dolore o gonfiore in sede d’intervento, febbre oltre i 38°, gonfiore al polpaccio, alla caviglia o comparsa di dolore in tale sede in relazione ai movimenti della caviglia, improvviso senso di cedimento del ginocchio, comparsa di sangue in feci o urine. Non devono invece destar preoccupazione rumori alla mobilizzazione volontaria del ginocchio, così come un’alterata sensibilità, senso di calore o formicolii in sede di ferita chirurgica.

Quanto durerà la mia protesi ?

La protesi avrà verosimilmente una durata maggiore tanto più il soggetto ne avrà riguardo e continuerà ad osservare i consigli igienico-comportamentali, oltre ad effettuare gli esercizi fisioterapici di mantenimento nel tempo. In tali casi la percentuale di sopravvivenza è mediamente del 98 % a 10 anni e del 90% a 20. Tuttavia, quando il paziente necessita di un intervento di revisione, ovvero di sostituzione, a distanza di circa 15-20 anni, possibili cause sono la mobilizzazione asettica, l’infezione, la frattura periprotesica, l’instabilità femoro-tibiale, la rottura dell’apparato estensore o dell’impianto. Altri fattori come il sovrappeso o un’attività motoria eccessiva influiscono negativamente sulla durata della protesi. Questo fa si che un soggetto magro con  basse richieste funzionali possa ragionevolmente ritenere il suo intervento “a vita”.

Come si sta evolvendo la chirurgia protesica negli ultimi anni e quali sono i più importanti aspetti innovativi ?

La chirurgia protesica si sta evolvendo verso la personalizzazione del particolare tipo di impianto da intendersi non solo per dimensioni ( protesi più piccole con steli più corti ) e genere ( ci sono linee di protesi maschili e femminili ) ma anche per materiali ( tipologia, porosità ed accoppiamenti ) ed esigenze del candidato ( età, tipologia di lavoro, aspirazioni sportive ).

Inoltre, grazie a nuove competenze anestesiologiche sempre più frequentemente l’intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale, addormentando quindi solo l’arto interessato, e consentendo così nella maggior parte dei casi una ripresa più rapida che permette il recupero della stazione eretta già il giorno dopo e la dimissione dopo pochi giorni. Ciò consente di limitare notevolmente le complicanze storiche dell’intervento dovute all’allettamento e all’immobilità prolungata.